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申請書ダウンロード

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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書 (PDF)	申請書 (excel)	記入例	こんなときに
被保険者　資格取得届				健康保険に加入するとき
被保険者　資格喪失届				健康保険の資格を喪失するとき
被扶養者（異動）届				被扶養者に異動があったとき
限度額認定証　交付申請書				医療費が高額になりそうなとき
被保険者　住所等変更届				住所に変更があったとき
被扶養者　住所等変更届				住所に変更があったとき
産前産後休業取得者　申出書／変更（終了）届				産休を開始するとき
育児休業等取得者　申出書（新規・延長）／終了届				育休を開始するとき
被保険者・被扶養者　記載事項変更（訂正）届				氏名等に変更があったとき
高齢受給者証　再交付申請書				高齢受給者証をなくしたとき
被保険者証・高齢受給者証　滅失届				被保険者証や高齢受給者証をなくしたとき
限度額適用認定証　滅失届				限度額適用認定証をなくしたとき
被保険者報酬月額変更届				２等級以上の標準報酬月額の変更があったとき
被保険者報酬月額算定基礎届
保険者算定申立書（様式１）
保険者算定申立書（様式２）
産前産後休業終了時報酬月額変更届				産休終了後に育児休業を取得せず復職し、育児等を理由に報酬が下がった場合に、被保険者の申し出により標準報酬月額の改定を行うとき
育児休業終了時報酬月額算定変更届				育児休業終了後に報酬が下がった場合に、被保険者の申し出により標準報酬月額の改定を行うとき
被保険者賞与支払届				賞与を支払ったとき
任意継続被保険者　資格取得申出書				退職後、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続被保険者　資格喪失申出書				任意継続資格を喪失するとき
被保険者区分変更届				被保険者区分に変更があったとき
資格情報のお知らせ再交付申請書				資格情報のお知らせをなくしたとき
資格確認書（再）交付申請書				資格確認書を滅失・毀損したとき、交付を希望するとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書				マイナ保険証の利用登録を解除したいとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書 (PDF)	申請書 (excel)	記入例	こんなときに
療養費　支給申請書				治療用装具、立替払い、生血代等の支払いがあったとき
移送費　支給申請書				移送の費用を自己負担したとき
傷病手当金　支給申請書				病気やけがで仕事を休んだとき
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金　支給申請書				被保険者、または被扶養者が死亡したとき
出産育児一時金・出産育児付加金　内払金支払依頼書・差額申請書				直接支払制度を利用して尚、請求できる出産育児一時金が残っているとき
出産育児一時金・出産育児付加金　支給申請書				直接支払制度を利用せずに出産したとき
出産手当金　支給申請書				出産のため休業したとき
高額療養費　支給申請書				高額な医療費を支払ったとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
第三者行為による傷病届				交通事故等のとき
海外療養費　支給申請書				海外で治療を受けたとき

保健事業関係

名　称	申請書 (PDF)	申請書 (excel)	記入例	こんなときに
人間ドック・脳ドック・一般健診受診申込書				人間ドック等の受診者を把握するとき
人間ドック健診結果票送付同意書				人間ドックの健診結果票の送付を希望するとき
人間ドック申込一覧				人間ドックを申し込むとき
一般健診助成申請書				一般健診を受けたとき
インフルエンザ予防接種助成申請書				インフルエンザ予防接種を受けたとき
健康診断結果データ　提供依頼書				健康診断結果データの提供を依頼するとき